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眉山市医疗保障局

关于对2021年违规违约典型案例的通报

2021年，眉山市医保部门积极开展打击“假病人”、“假病情”、“假票据”三假的欺诈骗保的基金专项整治行动，依法依规查处了一批欺诈骗保案件，现将9起典型案例通报如下：

案例一

医院超范围执业、自定医疗服务项目收费等违规违约案

2020年，东坡区医疗保障局检查发现眉山市东坡区复兴卫生院存在医疗机构超范围执业、使用非卫生技术人员从事卫生技术工作、自定医疗服务项目收费等18项违规违约行为，涉及违规费用1710130.95元。东坡区医疗保障局处理如下：1、约谈该院法定代表人及主要负责人；2、暂停《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议（2021年）》三个月；3、追回违规费用1710130.95元，要求支付违约金706315.65元；4、将医疗机构超范围执业、使用非卫生技术人员从事卫生技术工作、过度检查等问题线索移交区卫生健康局进行处理。

案例二

医院超标准收费、重复收费等违规违约案

洪雅县医疗保障局在2020年12月23日“回头看”专项检查中，发现洪雅县洪川镇社区卫生服务中心存在重复收费和提高标准收费等现象，涉及违规费用43489.75元。洪雅县医疗保障局处理如下：立即整改，约谈医院负责人，追回违规费用43489.75元，要求支付2倍违约金86979.5元，共计130469.25元。

案例三

医院无服务收费违规违约案

彭山区医疗保障局根据举报线索对彭山区人民医院（眉山市第三人民医院）进行核查，发现该院康复科无服务收取埋针治疗费用，涉及违规金额共计27307.5元。彭山区医疗保障局处理如下：1.追回违规费用27307.5元，要求支付2倍违约金54615元，共计81922.5元；2.约谈单位负责人，限期整改，并对涉嫌违约科室及医生进行信用扣分处理。

案例四

参保人隐瞒病情骗取医保基金案

经仁寿县医疗保障局根据眉山市医疗保障局移交关于“参保人唐中文骗取医保基金”的投诉举报线索调查，发现唐中文隐瞒有第三方责任人的车祸伤，并编造虚假受伤原因违规报销，骗取医疗保险基金的情况属实，涉及医保基金支付费用2182.14元。仁寿县医疗保障局处理如下：1.追回违规报销医保基金2182.14元，约谈并批评教育该参保人员；2.依据《眉山市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》相关规定，对举报人给予奖励。

案例五

医院进销存亏损率超协议约定、重复收费等违规违约案

丹棱县医疗保障局在定点医疗机构专项治理“回头看”检查中发现，丹棱南苑中医医院存在重复收费、多收费、进销存亏损率超协议约定等行为，涉及违约金额31818.19元。丹棱县医疗保障局处理如下：1.追回违规费用31818.19元，要求支付违约金16173.60元，共计47991.79元；2.要求医院对相关问题立即整改到位，同时通报丹棱县卫健局。

案例六

医院重复收费违规违约案

眉山市医疗保障局在专项检查抽查复查中发现仁寿县第二人民医院重复收取护理费、吸痰护理、蜡块加收、动脉内压力监测、持续有创性血压监测、低值耗材等费用，涉及违规金额304.27万元，医保支付113.93万元。眉山市医疗保障局处理如下：1.追回医保支付金额，并要求支付1倍违约金304.27万元，共计405.12万元；2.立即整改；3.约谈医院负责人；4.对相关科室和人员信用扣分。

案例七

门特药店违规报销违规违约案

眉山市医疗保障局在专项检查中发现，眉山市济川药房连锁有限公司上大南街店所抽查病人I类门特药品销售系统无销售记录而报销I类门特药品费用，涉及违规费用28730.9元，其中，医保支付25163.48元。眉山市医疗保障局处理如下：1.追回医保支付金额，并要求支付3倍违约金，共计111356.18元；2.终止该药店门特服务协议。

案例八

门特药店违规报销违规违约案

眉山市医疗保障局在专项检查中发现，东坡区曾氏大药房所抽查病人I类门特药品销售系统无销售记录而报销I类门特药品费用，涉及违规费用5184.5元，其中，医保支付4384.25元。眉山市医疗保障局处理如下：1.追回医保支付金额，并要求支付3倍违约金，共计19937.75元；2.终止该药店门特服务协议。

案例九

I类门特药店违规报销违规违约案

青神县医疗保障局在打击“假病人”、“假病情”、“假票据”欺诈骗保问题专项整治现场检查中发现，I类门特药店青神青一药房连锁有限公司二店在I类门特治疗服务中违规报销天麻、三七、肉苁蓉等单味中药饮片或全部由上述中药饮片组成的处方费用，涉及违规费用29746.50元。青神县医疗保障局处理如下：追回违规报销费用29746.50元，并要求支付2倍违约金59493.00元，共计89239.5元。

眉山市医疗保障局

2021年12月23日

转载声明：本文转载自「眉山那点事儿」

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